O PSICANALISTA NA INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA ASSISTENCIAL E DE ENSINO
Agradeço o convite da prof. Eva para
falar do trabalho que desenvolvo com minha equipe, no Serviço de Psicoterapia
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
E
parabenizo os organizadores desse Simpósio.
É
estimulante participar de algo onde se fala de psicanálise e constatar que ela
continua a mobilizar pessoas. Digo isto porque diante de contingências
mundiais, também detectadas em nosso país, todo cuidado e todo esforço é pouco
na preservação da Psicanálise.
Há
alguns anos, escrevi um artigo publicado no Jornal de Psicanálise, do Instituto
de Psicanálise da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo, num número
cujo tema era "Psicanálise sem Divã," sobre experiências de
psicanalistas fora do "setting" do consultório analítico, e
que denominei "Um psicanalista na instituição psiquiátrica, nem herói nem
picareta."
Eu
acabara de ser convidado pelo recém empossado professor titular do Departamento
de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP, Prof. Dr. Valentim Gentil
Filho, para dirigir o Serviço de Psicoterapia do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas e estava muito animado, pensando nas possibilidades de um
trabalho integrado, contribuindo com minha visão analítica para a formação
médica e psiquiátrica e para a clínica dos pacientes do instituto, internados,
de ambulatório e os encaminhados à psicoterapia.
Não
tinha idéia da magnitude das dificuldades.
Caracterizaria
nosso trabalho, lá, como de resistência quase heróica, mas que tem seus efeitos
e permite que colhamos frutos.
Acho
que mantemos uma certa crítica e não podemos nos considerar, ainda, nem sermos
considerados, picaretas.
O
Serviço de Psicoterapia do Instituto de Psiquiatria é um serviço basicamente
assistencial e com papel importante na formação dos psiquiatras que são nossos
estagiários.
Os
residentes dos três anos, de que é composto o estágio, considerado uma pós
graduação lato senso, lá
são iniciados no que chamamos de psicoterapias psicodinâmicas.
Temos
representantes do que consideramos três vertentes importantes. Ao menos na
nossa história do Serviço, foram as que se estabeleceram lá.
Temos
o grupo psicanalítico que engloba um pólo lacaniano, temos um grupo junguiano e
os psicodramatistas.
Atendemos
pacientes encaminhados pelos psiquiatras do próprio Instituto, por outras
clínicas do Complexo H.C. e pacientes que procuram o Serviço diretamente.
Todos
os assistentes são médicos, com formação psiquiátrica e uma formação em uma
daquelas linhas.
Vemos
pessoas muito diferentes, de diversas procedências.
O
que nos permite um campo vasto de observação: são vários tipos de fenômenos e
problemas, de necessidades e dificuldades, tanto dos profissionais e pacientes,
como de situações que envolvem a ambos, que se apresentam ao nosso exame e ao
nosso olhar psicanalítico.
Pessoalmente,
sou responsável pelo bloco de Psicanálise, do curso de Introdução à
Psicoterapia, ministrado anualmente aos residentes.
E,
também, pelo estágio de acadêmicos de primeiro e segundo anos da Faculdade de
Medicina, numa disciplina recém criada, chamada de Iniciação Científica; no
nosso Serviço, o estágio tem o nome de "Introdução à investigação
psicológica da mente humana: noções de Psicanálise."
Diariamente,
estamos em contacto com jovens médicos, em formação psiquiátrica, nossos
residentes; com alunos da Faculdade de Medicina, os acadêmicos; com colegas
psiquiatras, professores e pesquisadores em Psiquiatria; e com médicos de
outras especialidades. Nossos pacientes, encaminhados pelos psiquiatras e pelas
outras clínicas tem, portanto, vinculações médicas: estão sob tratamentos
psiquiátricos e/ou sob tratamentos clínicos.
Freud,
em 1919, no prefácio de um livro de Theodor Reik (vale a pena sua leitura
integral, é mais uma amostra da
genialidade de Freud e da clareza de sua percepção do lugar da Psicanálise e de
seus problemas.
Aliás,
Freud falou sobre tudo: a profissão impossível, os perigos de uma má
compreensão e, portanto, de uma má apropriação da psicanálise nos Estados
Unidos, por exemplo.)
O
texto que quero citar, que se encontra no volume XVII da Standard Edition
Brasileira, da Imago, diz o seguinte:
A psicanálise nasceu por necessidade
médica. Originou-se da necessidade de ajudar os pacientes neuróticos, que não
haviam encontrado alívio por meio das curas de repouso, das artes da hidropatia
ou da eletricidade.
Uma
observação notável feita por Josef Breuer havia despertado a esperança de que
quanto mais se compreendesse a até então inexplorada origem dos sintomas dos
neuróticos, tanto mais extensivo seria o auxilio que se poderia
proporcionar-lhes.
Aconteceu,
assim, que a psicanálise, sendo originalmente uma técnica puramente médica, foi
desde o início dirigida para a pesquisa, para a descoberta de elos causais, a
um só tempo recônditos e de amplo alcance.
O
curso posterior da psicanálise, afastou-a do estudo das determinantes somáticas
da doença nervosa, a tal ponto que se tornou desconcertante para os médicos.
Em
vez desse estudo, a psicanálise entrou em contacto com a substância mental da
vida humana - não apenas a vida dos doentes, mas dos saudáveis, dos normais e
dos supernormais. Defrontou-se com emoções e com paixões, sobretudo aquelas que
os poetas nunca se cansam de louvar e celebrar - as emoções do amor.
Aprendeu
a reconhecer o poder das lembranças, a insuspeita importância dos anos da
infância na formação do adulto, e a força dos desejos, que falseiam o
raciocínio humano e estabelecem linhas fixas para o esforço do homem. (Freud, 1919/1976,
p. 323)
Eu
diria também que a formação psicanalítica acrescenta, ou deveria acrescentar,
uma função na nossa personalidade que nos permite
enxergar, definitivamente, que somos seres emocionais e nos dota de um olho
para os aspectos emocionais.
E
nos fornece um método para lidar com a vida mental e seus problemas baseado no
envolvimento, na intimidade, na proximidade e no acolhimento ao paciente.
A
atualidade das questões colocadas por Freud, para mim, é impressionante.
As
necessidades médicas a que se refere Freud estão aí; não damos conta
medicamente de problemas humanos, sobretudo os de desenvolvimento. As
dificuldades que enfrentamos cotidianamente no diálogo com os psiquiatras estão
ainda fundadas nesse desconcerto ao qual Freud se refere.
Essa
reagudização de mal-entendidos e desconcertos relaciona-se ao incrível e rápido
avanço das neurociências nos últimos dez anos.
Fiz
minha residência em Psiquiatria, entre 1975 e 1977; não existiam tomografia,
ultrassom, ressonância magnética.
Esses
avanços, mais os progressos farmacológicos e bioquímicos, trouxeram
possibilidades em termos de visualização do cérebro e, portanto, de
conhecimentos neuroanatômicos, neurofisiológicos e neurofarmacológicos que
permitem esclarecer e manejar situações que se apresentam ao psiquiatra, por
vezes, de modo espetacular.
A
Psiquiatria adquire seu reconhecimento e sua respeitabilidade entre as outras
especialidades médicas. Ou precisa acreditar nisso. É como um adolescente com a
maioridade ou a carta de motorista: fica arrogante, onipotente.
O
que era considerada opção para "malucos", no meu tempo de faculdade,
para aqueles que experimentaram drogas, para aqueles identificados com os hippies, com as esquerdas, com
a Antipsiquiatria, procurada pelos que não davam para o estudo, para a
Medicina, ou para os que tinham interesses filosóficos, literários, artísticos,
hoje é opção para os interessados em pesquisa; e esse é o perfil valorizado nas
seleções de candidatos à residência.
No meu tempo, queriam saber se o
futuro psiquiatra fazia sua psicoterapia, tinha alguma preocupação com a vida
mental própria e estava interessado em conhecer profundamente a dos outros.
Vocês
sabem que a base científica da Medicina é dada pelo método anátomo-clínico: a
partir das informações do paciente, da observação meticulosa feita pelo médico,
da feitura da anamnese, sinais, sintomas, dados de exames são reunidos,
diagnósticos são formulados, que remetem a localizações corporais, a estruturas
anatômicas, a órgãos ou, mais modernamente, a estruturas microscópicas,
intracelulares e a processos bioquímicos.
A
Psiquiatria só muito recentemente pôde funcionar nesses moldes.
A
Psicanálise que, no dizer de Freud, surge por necessidade médica, instaura
dentro da Medicina uma revolução epistemológica ao considerar a existência de
um psiquismo, de um inconsciente, que são, no fim, suposições teóricas,
abstrações, sem a concretude dos dados com os quais a Medicina trabalha.
A Psicanálise propõe um trabalho no
campo das representações, das simbolizações, instrumentalizado por interpretações que não nos levam
ao anatômico, ao palpável, ao verificável, como se faz em Medicina e, hoje em
dia, na Psiquiatria.
A
Psiquiatria sempre ambicionou funcionar como uma especialidade adulta, à altura
das outras e nunca seu relacionamento foi tranqüilo com a Psicanálise.
Mas,
durante um certo tempo, suas limitações eram tão grandes enquanto especialidade
médica, com recursos médicos escassos a serem oferecidos, que se convivia mais
pacificamente; estudantes de Medicina optavam por Psiquiatria interessados em
Psicanálise.
Mesmo
na mídia as confusões terminológicas eram freqüentes, chamando-se psiquiatras
de analistas e vice-versa.
Os
psiquiatras valiam-se quase que naturalmente da psicanálise para compreender o
psiquismo e valorizavam tentativas terapêuticas sobre esse psiquismo.
A
quase totalidade dos psiquiatras fazia alguma formação psicoterápica, muitos
interessavam-se por psicanálise e se tornaram analistas.
Muitos
didatas atuais da Sociedade foram psiquiatras. E muitos começaram lá no nosso
Serviço.
A
psicopatologia tinha papel preponderante na compreensão de quadros clínicos e
nas categorias diagnósticas. Além disso, um aspecto importantíssimo das
propostas psicanalíticas: o relacionamento - fenômenos psicológicos desenvolvem-se
sobretudo na particularidade de um encontro, no envolvimento de dois seres
humanos; este é nosso campo observacional e a pessoalidade nossa marca
registrada. Isto era valorizado e visualizado nas entrevistas, nas consultas,
mesmo que psicoterapias não se formalizassem.
Os
clínicos das outras especialidades, que atualmente ainda me parecem os médicos
mais sensíveis e que oferecem menos resistências a valorizarem fenômenos
psicológicos (pessoas pensam e tem alma ...) tem menos dificuldade e relutância
para encaminhar pacientes a psicanalistas ou psicoterapeutas; tem a percepção
mais clara de que pode haver problemas com seus pacientes na esfera do
psicológico ou do mental e que isso seria da alçada de psiquiatras.
Esta
não é mais a situação atual.
Psicologia,
no sentido de perceber que pessoas tem vida emocional, não faz mais parte da
Psiquiatria. A euforia da maioridade da Psiquiatria e de sua inclusão de fato
entre as especialidades médicas se, por um lado, é promissora quanto à
realizações importantes, por outro, no momento, é fator de retrocesso e
empobrecimento.
Faz,
por exemplo, com que se reforce nos psiquiatras o que o médico pode ter de pior
e é quase doença profissional: onipotência, arrogância. Introduz e reforça a
impessoalidade como atitude no contacto e na atuação clínica, com a idéia de
permitir objetividade e eficiência (médicos, como seres humanos, são limitados
e as limitações mentais humanas deixam-nos sempre prontos a aderir ao que é
menos trabalhoso, mais imediato; dúvidas, possibilidades variadas, necessidade
de mais observação e investigação sempre tentamos evitar).
E
obriga os psicólogos a se restringirem a avaliações neuropsicológicas, a
ficarem no campo médico, padecendo do que considero um complexo de
inferioridade.
O
que no meu tempo de formação psiquiátrica parecia óbvio e fazia parte de nossa
atividade clínica, isto é, a detecção, a consideração e a própria abordagem
psicológica do paciente pelo psiquiatra, hoje não se faz.
Ouvi
há pouco tempo, de um prestigiado jovem psiquiatra, que a intimidade de seu
paciente é algo que não lhe diz respeito; ele está interessado nos sintomas e
alívio dos mesmos. Sintomas que são exaustivamente colecionados, agrupados,
nomeados.
Hoje,
diante da minha experiência no meio médico e com essa Psiquiatria exercida e
ensinada em nosso Instituto, vejo claramente que fica faltando algo. Nos
esquemas novos de diagnósticos, DSM, CID, vemos as questões emocionais e
psicológicas enfeixadas dentro dos transtornos de personalidade e os
psiquiatras de mãos atadas, sem propostas, sem entender, sem poder ajudar os
que demandam ajuda. Para o psicanalista, há a condição de oferecer ajuda
psicológica para sofrimentos de natureza psicológica, buscando resultados não
necessariamente na esfera de alívio e tranquilização, mas de evolução,
desenvolvimento, graus de autonomia, liberdade, capacidade de ter
responsabilidade, capacidade de tolerar frustração, lidar com angústias,
tolerar conflitos e suportar a dinâmica da vida mental.
Minha
esperança, e que me mantém lá, trabalhando, como a de muitos que se debruçam
sobre essa questão, é que o pêndulo naturalmente comece a oscilar para o outro
lado. No cotidiano, temos pacientes tolhidos, contidos, fechados e ensimesmados
e médicos residentes desapontados, frustrados, quando não extremamente
angustiados ou deprimidos.
Perspectivas,
a meu ver, vem da ação desenvolvida no nosso Serviço: atitude de acolhimento,
valorização dos contatos pessoais, meticulosidade no exame e avaliação dos
casos, acompanhamento dos atendimentos em supervisões individualizadas.
São
médicos recém-formados, muito jovens, alguns inexperientes da própria vida.
Outros claramente deformados pela próprio curso médico, sobrecarregado pelos
grandes avanços tecnológicos que dá pouco espaço ao humano (tentativas para sanar
esse mal vem sendo feitas; criou-se a disciplina "Bases humanísticas da
Medicina").
Procuramos,
durante o estágio que fazem conosco, desenvolver neles a percepção e
valorização das questões pessoais, íntimas e particularizadas e contribuir para
que possam adquirir novos referenciais perceptivos sobre o mundo, sobre as
pessoas e sobre eles mesmos.
A subjetividade é quase uma surpresa e
julgada um empecilho nessa psiquiatria positivista.
Dado
que nos orgulha atualmente: quase todos os residentes estão fazendo alguma
forma de psicoterapia psicodinâmica pessoal, ou análises mesmo. O mais difícil,
tem-me parecido, é poder fazer ver a todos os envolvidos nos atendimentos a
pacientes do Instituto a complementaridade dos campos (médico-psiquiátrico e o
campo do psicológico), que devem manter sua independência e sua especificidade.
Aqui surgem alguns problemas que interessam a todos os envolvidos em formação.
Não pode haver competição nem a
pretensão da primazia de um campo sobre outro.
Não penso que os psicanalistas possam
ignorar ou desprezar os avanços das neurociências e os recursos terapêuticos
oferecidos por ela.
Desde
o início, o próprio Freud considerou que o que estava propondo como teoria e
como método era provisório, até que os mistérios do cérebro nos fossem
totalmente desvendados.
Equívocos
e mal entendidos de ambas as partes: a psicanálise como teoria psicogenética é
frágil e especulativa.
A psicanálise é sobretudo teoria de
observação e detalhamento rico para a apreensão da realidade psíquica. Enriquece as descrições patoplásticas
e não contribui muito significativamente para a psicogênese.
As teorias psicanalíticas permitem
muita especulação erudita.
Prestam-se
a elocubrações que se mostram extremamente distantes da realidade de contatos
humanos.
Costumo dizer para meus alunos que
"gente precisa de gente."
O ser humano se constitui sempre com o
outro.
Humanizamo-nos
pelo contato, viramos gente através do outro. Pela minha formação médica e
psiquiátrica, que precedeu a longa e lenta formação analítica, não tenho
problemas em propor e praticar algo que considero subordinado à Medicina, à
Psiquiatria.
A
primazia é do psiquiatra. Desde que o psiquiatra entenda de gente, tenha
sensibilidade, generosidade e mesmo certa coragem.
E
humildade de poder resignar-se à uma posição de retaguarda. E, ainda, afinidade
ideológica para um trabalho conjunto.
Temos
contribuído e acreditamos na construção desse psiquiatra.
Os psicanalistas, atuando no meio
acadêmico médico, têm contribuições a levar, mesmo a profissionais que não vão
fazer nem estudar psicanálise, mas podem ter suas atenções voltadas para o
humano.
Observamos,
na prática, seja nos pacientes que nos procuram, seja nas dificuldades dos
residentes atendendo pacientes e suas famílias, o efeito de nossa postura de
disponibilidade para acolhimento e
escuta ("- Sei lá, doutor, eu vim aqui, pois me disseram que são os
médicos que conversam com a gente ....").
Nós
nos sentimos confiantes e esperançosos de que a Psiquiatria reintegre as
concepções psicanalíticas, deixando de fazer as absurdas exigências de estudos
probabilísticos e epidemiológicos, de comprovação de eficácia, inaceitáveis.
Pois a Psicanálise, ao ser
medicalizada, descaracteriza-se e se empobrece.
Para
finalizar, lembraria ainda Freud. Na correspondência com Oskar Pfister,
conhecido dos psicólogos pelo seu teste das pirâmides coloridas, numa carta
datada de 25 de novembro de 1928, Freud escreveu: "em primeiro lugar quero proteger a psicanálise dos médicos, e
depois, dos sacerdotes.
Gostaria de entregá-la a um grupo
profissional que ainda não existe, o grupo dos pastores de almas profanos, que
não necessitam ser médicos e não devem ser sacerdotes."
Para
variar, Freud, ciente e perspicaz, parecia antever os descaminhos e equívocos a
que a psicanálise estaria sujeita.
Verificamos,
até como forte tendência, o perigo da medicalização da psicanálise.
A
essa pressão nós também, desse grupo, resistimos, procurando responder,
demonstrando a especificidade do campo psicológico e as possibilidades de
apreensão da realidade psíquica, em que participam sensibilidade e intuição.
Orientar-se
psicanaliticamente é estar dirigido à subjetividade e à particularidade de cada
indivíduo, à consideração de essências pessoais, o que está além de
diagnósticos.
Aqueles
que assim observam e lidam com pessoas não têm nada a oferecer para a depressão
ou para os transtornos borderline
de personalidade, por exemplo, como se fosse apenas mais um medicamento,
aliás ultrapassado, de eficácia duvidosa e não comprovada.
O legado de Freud é revolucionário e
libertador.
Foi
assim, desde o início, com as mulheres e a sexualidade e não se presta, nem
pode se render, a projetos globalizantes e de controle social.
Dr.
Oswaldo Ferreira Leite Netto
É
Psicanalista e Professor de Psiquiatria USP-SP
Instituto
de Psiquiatria da Faculdade de Medicina - USP
Referências
Freud, S. (1976). Prefácio a ritual: Estudos
psicanalíticos, de Reik. In Edição
standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud (Vol. 17, pp. 323-327). Rio de
Janeiro: Imago. (Originalmente publicado em 1919)
Leite Netto, O. F. (1997). Um psicanalista na
instituições (nem herói, nem picareta ...). Jornal
de Psicanálise,30 (55/56), 205-212.