TRABALHO APRESENTADO EM 2001
PSICOTERAPIAS BREVES
Este trabalho terá como objetivo mostrar a economia em se ter como prática alternativa nos tratamentos de saúde mental, bem como a eficiência e a importância da Psicoterapia Breve em nosocômios públicos, visando minimizar o sofrimento psíquico dos pacientes que são mais carentes da sociedade.
1. PSICOTERAPIA
Existem vários tipos de psicoterapias, tais como a Psicanálise (analítica), a Breve, a Infantil, a Não-Diretiva, a Centrada, a Comportamental etc. Porém, a definição será em linhas gerais, sendo contudo, dado ênfase à Psicoterapia Breve visto ser o tema deste trabalho.
1.1. Definição
Qualquer método de tratamento dos distúrbios psíquicos ou corporais que utilize meios psicológicos e, mais precisamente, a relação entre o terapeuta e o doente, a hipnose, a sugestão, a reeducação psicológica, a persuasão, etc.; neste sentido, a Psicanálise é uma forma de psicoterapia analítica.
1.2. Estrutura Dinâmica
Sendo a psicoterapia o tratamento com a ajuda da comunicação humana, ela age com sugestões também no tratamento medicamentoso e instrumental, em sentido mais restrito, a Psicanálise é o empenho intencional de tratar somente ou prevalentemente doenças psicogênicas (1) , sejam orgânicas ou mentais.
Aplica-se sobretudo na psicossomática e na Psiquiatria social e clínica de orientação psicodinâmica.
Distinguem-se diversas psicoterapias segundo sua concepção teórica e seu exercício prático.
Enquanto a Psicanálise aceita o constructo teórico do Inconsciente, a Terapia do Comportamento, o rejeita pôr não poder prová-lo e se funda em concepções de Teoria da Aprendizagem, Na prática, o psicanalista se comunica com o Inconsciente leva o paciente a exercer novos modos de comportamento em condições variáveis a serem alteradas planejadamente.
A psicoterapia pela fala ocupa uma posição intermediária : ajuda o cliente a aprender através da referência verbal e a perceber seus próprios sentimentos. Em oposição aos procedimentos psicanalíticos que descobrem a resistência acham-se as psicoterapias de apoio. Trabalham com sugestão alheia (hipnose) ou com auto-sugestão.
A psicoterapia se exerce total ou parcialmente estacionária em clínicas, em geral, então ligada ao princípio da comunidade terapêutica ou ambulante em policlínicas, postos de aconselhamento ou práticas e de modo geral em tratamento individual, isto é, através da comunicação entre um profissional e um paciente.
2. PSICOTERAPEUTA
2.1. Definição
É o especialista da psicoterapia. É um profissional com formação teórica específica e experiência prática, com um profundo senso de amor ao próximo ( seja este próximo um paciente ou não) e com traços firmemente estabelecidos de honestidade intelectual e emocional.
O bom terapeuta facilita a relação de ajuda ao tornar mais possível ao indivíduo-paciente de novos caminhos na vida.
3. PSICOTERAPIA BREVE
3.1. Definição
É o procedimento psicoterapêutico em sua maioria pela Psicologia do Profundo. Em oposição ao tratamento padrão psicanalítico, se renuncia a conscientizar e trabalhar terapeuticamente todos os conflitos inconscientes infantis que forma uma neurose, concentrando-se apenas em um conflito atual básico ( foco - que atinge o cerne, o centro, o alvo) do paciente. O procedimento chama-se pôr isso também de 'Terapia Focal'.
3.2. Estrutura Dinâmica
É utilizada em média, nesta técnica, entre cinco sessões a trinta sessões, e o tempo (prazo) entre as sessões é de 1 a 14 dias.
Existem várias modalidades de Psicoterapias Breves, porém, se destacam como referência; o atendimento de emergência, a internação na crise e as psicoterapias de curta duração ou breves.
3.2.1. Atendimento de Emergência
Aplica-se àqueles casos em que, como decorrência do severo desequilíbrio, o próprio paciente ou os indivíduos de seu meio correm algum tipo de risco. Tem como objetivo protegê-lo, assim como ao meio, e recuperar o seu contato com a realidade.
3.2.2. A Intervenção na Crise
Consiste em restaurar o equilíbrio adaptativo do indivíduo, anterior à crise, e, quando possível, melhorá-lo. Esta modalidade terapêutica aplica-se aos sujeitos que ainda não atingiram o estágio de emergência, mas que correm o risco de descompensação.
Alguns teóricos defendem esta modalidade como ideal para ser empregada em sociedades que não tenham programas preventivos e de assistência à saúde mental, principalmente em países pobres , como é o Brasil.
O objetivo básico das Psicoterapias Breves consiste na melhora do padrão adaptativo dos pacientes. A forma de como esta melhora será buscada dependerá, naturalmente, do referencial teórico do psicoterapeuta, seja através da utilização de recursos reeducativos, como nas psicoterapias comportamentais, seja através da busca de 'Insights (Introvisão: uma súbita compreensão de um problema previamente insolúvel) a partir de interpretações seletivas de conteúdos ao foco, como nas psicoterapias psicodinâmicas.
Freud, segundo alguns autores que se ocuparam em investigar as origens das Psicoterapias Breves, o consideram como um dos precursores, em virtude dele citar vários atendimentos breves realizados pôr ele, e , de que os principais autores foram seus discípulos. Abaixo estão alguns atendimentos:
1) Catarina - realizado acidentalmente em um passeio pelas montanhas em um período de férias, em apenas uma sessão, em 1895.
2) O maestro Gustav Mahler - teria sido curado de um problema de impotência sexual em um passeio de quatro horas que ambos apreenderam pelas ruas de Viena, em 1908.
3) Bruno Walter - em seis sessões de tratamento bem sucedido em 1906.
E vários outros citados pelo próprio Freud. Mas, o que se observa é que, nesses casos retro citados, tratava-se de pacientes com queixas específicas ou com sintomatologia claramente configurada em uma categoria nosológica ( sintomatologia natural das doenças, das causas iguais, curso igual, achados iguais), e que Freud visava, sobretudo, a análise e compreensão de sua etiologia ( disciplina da medicina que pesquisa as causas das doenças), buscando a remissão dos sintomas. Eram tratamentos com fins específicos de ambas as partes e, uma vez alcançados esses fins, decide-se pela interrupção do tratamento.
3.3. Autores
Além de Freud, que desnecessário se faz discorre de obras de sua autoria neste trabalho, haja vista ser ele parte integrante em todas as obras que aqui vão descritas; e, assim abre-se caminho para outros autores que saíram da teoria psicanalítica para constituírem um movimento que redundou na origem das Psicoterapias Breves, dentre os quais SANDOR FERENCZI e OTTO RANK, que tiveram maior destaque.
3.3.1. Sandor Ferenczi
Houveram três fases no trabalho de Sandor Ferenczi, sendo a primeira caracterizada pelo assinalamento de situações clínicas cotidianas, familiares a todos os analistas, mas que todavia, não tinham merecido até então uma avaliação adequada.
Além dos conteúdos verbais das associações do paciente, Ferenczi propunha a observação sistemática dos elementos formais ampliando a teoria dos atos sintomáticos propostos pôr Freud em "Psicopatologia da Vida Cotidiana", de 1905.
Não apenas a ação dos músculos voluntários, mas também mudanças em funções corporais, tais como alterações do ritmo respiratório, entonação da voz, a necessidade repentina de urinar ou defecar, sensação de tontura, etc., deveriam ser compreendidas e interpretadas do mesmo modo que a comunicação verbal.
A segunda fase, refere-se às suas experiências com o que chamou de "Técnica Ativa", e pelas quais ficou mais conhecido.
A Técnica Ativa consistia de injunções feitas aos pacientes no sentido de dar um impulso ao tratamento temporariamente estagnado pela ação de resistências. Através da observação atenta, o analista deveria identificar para onde se deslocara o libido, anteriormente investida na relação transferencial e, então, intervir, procurando criar uma tensão ótima, capaz de remover as barreiras e retomar o processo.
As injunções defendidas pôr Ferenczi consistiam em induzir maior atividade no paciente, ora levando-o a enfrentar situações ansiógenas, provocando o desencadeamento de fantasias, tornando-as acessíveis à análise, ora proibindo-o de certas atividades que propiciavam gratificações e que pôr isso funcionavam como obstáculos ao trabalho. Essas atividades eram sobretudo práticas manipulatórias, de estimulação dos genitais e outras partes do corpo, estereotipais, tiques, etc.
Ferenczi reconheceu que a Técnica Ativa despertava sem dúvida maiores resistências, na medida em que o paciente era defrontado com situações ansiógenas, e que dependia, portanto, de um bom vínculo com a terapeuta para ser viabilizada. Mesmo quando empregada pôr analista bastante experiente, havia o risco de fracasso.
Pressionado pelas críticas e pêlos próprios fracassos Ferenczi acabou pôr restringir a indicação de medidas ativas a situações - limite. E essa atitude de cautela e reserva marcou a terceira fase de sua obra, que se estendeu até a sua morte, em 1933.
3.3.2. Otto Rank
Dentre suas contribui, a mais conhecida refere-se à não de "Trauma de Nascimento". A perda da condição paradisíaca vivida pelo feto no útero materno acarretaria ao recém-nascido uma primeira e determinante situação de ansiedade, constituindo-se no protótipo de todas as outras situações traumáticas. Essa dolorosa experiência estabelece ou comporta o primeiro e mais fundamental sentimento de ansiedade que o ser humano conhece, a que Rank dá a designação de "ansiedade primordial".
A 'perda do paraíso" marcaria todas as ações humanas motivadas pelo desejo de recuperá-lo. Tomada como hipótese psicodinâmica, subjacente a todos os quadros de neurose, a busca do 'paraíso perdido" explicaria também a preocupação das crianças com a origem dos bebês, a alimentação, as funções excretoras, culminando com o ato sexual, vivido como "a substituição final e mais sublime de reunião com a mãe".
Esta concepção estremada de trauma de nascimento foi rejeitada pôr Freud, em "Inibição, Sintoma e Angústia", publicado em 1926 e mais tarde em "Analise Terminal e Interminável, publicado em 1937.
Rank, através dos anos, acabou pôr abandonar a noção de trauma de nascimento, focalizando então a questão da separação-individuação. Limitando o tempo da análise, pretendia favorecer de separação.
3.4. Psicoterapias Breves na Atualidade
A partir das décadas de 50/60, o movimento das Psicoterapias Breves tornou-se presente, com diversos grupos realizando pesquisas sistemáticas, buscando definir critérios de seleção, alterações técnicas à Psicanálise e os resultados que se poderia esperar a partir delas.
Neste contexto destacaram-se inicialmente dois grupos que trabalhavam independentemente. Um na Clínica Tavistock, em Londres, Inglaterra, dirigido por Michael Balint e David Mala, e o outro no Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, EUA, dirigido pôr Peter E. Sifneos.
No Brasil, a orientação de David Malan é mais conhecida, pelo fato de se ter obras de sua autoria traduzidas. Sua técnica é a focal, de Balint.
Objetivando reencontrar o método original de Freud, o grupo da Clínica de Tavistock desenvolveu uma técnica de Psicoterapia Breve que inclui todos os tipos de recursos técnicos disponíveis na psicanálise análise da resistência, interpretação transferencial, reconstrução genética, interpretação dos sonhos e fantasias.
Depois de uma avaliação psicodiagnóstica composta de entrevistas clínicas e utilização de testes, é estabelecida uma "hipótese psicodinâmica de base", que procura explicar a problemática principal do paciente. Esta hipótese supõe a identificação do conflito primário, do qual a problemática atual do paciente constitui uma reedição. Com base nela, estabelece-se o planejamento estratégico de um objeto limitado, que consiste no "tema específico para interpretação" ou "foco".
Na posição face a face, a atitude ativa do terapeuta (traduzida pelas interpretações seletivas, atenção seletiva e negligência seletiva) procura manter a focalização sobre os elementos da hipótese psicodinâmica de base. Essas características levaram M. Baint a propor o nome de Psicoterapia Focal para esta técnica.
Do Hospital Geral de Massachusetts, onde Peter E. Sifneos estava à frente, foi desenvolvida uma técnica de Psicoterapia Breve denominada Psicoterapia Breve Provocadora de Ansiedade, indicada para lidar com casos em que os sintomas neuróticos são claramente delimitados e onde a problemática edipiana está em primeiro plana, como nas fobias e formas brandas de neuroses obsessivas.
O início do processo consiste em solicitar ao paciente que escolha, entre sua dificuldades emocionais, a que considera prioritária. A seguir, o terapeuta procede a um levantamento minucioso de sua história de vida, a fim de formular uma hipótese psicodinâmica que permita compreender os conflitos emocionais subjacentes àquela dificuldade.
Desempenhando o duplo papel de avaliador e professor, a atividade do terapeuta consiste basicamente em formular questões provocadoras de ansiedade, que estimulem o paciente a examinar áreas do conflito emocional que de outra forma evitaria. As sessões ocorrem na posição face a face, e desde o princípio é dito ao paciente que o processo deve variar entre doze e dezoito sessões, sem contudo fixar-se a data-limite.
Outro nome que se destacou foi James Mann, que em seu trabalho enumerou quatro situações conflitivas, de caráter universal, a que se podem reduzir os focos usualmente encontrados.
1) Independência (distância) X dependência(proximidade);
2) Atividade X passividade;
3) Auto-estima adequada X auto-estima diminuída ou a perda dela;
4) Luto não resolvido.
Estas situações conflitivas expressam diversos graus de tolerância e formas de lidar com a perda de objetos, que se reativam ao término da psicoterapia, quando se tem que renunciar a perda do terapeuta.
Apesar de utilizar as técnicas usuais de psicoterapia psicanalítica, sua atitude, contudo, não é de confronto. Ao contrario, atribui papel destacado à empatia, tanto no momento de estabelecer o tema central quanto durante todo o tratamento.
Ainda existem vários outros autores que muito contribuíram para o avanço das Psicoreapias Breves, quais sejam:
- Habib Davanloo - Sua técnica é conhecida por "Psicoterapia Dinâmica Breve".
- Édmond Gilliéron - Sua técnica é conhecida por " Psicoterapia Breve de Inspiração Psicanalítica".
- Ryad Simon - Sua técnica é conhecida pôr " Escala Diagnóstica Adaptativa Operaciionalizada - EDAO
CONCLUSÃO
Nos países desenvolvidos, aqueles ditos do primeiro mundo, verifica-se uma tendência ímpar em relação aos demais países; a de se buscar técnicas que contam com estratégias bem definidas e que se apliquem a públicos - alvo específicos, selecionando os pacientes, em psicoterapias de média e longa duração e aqueles atendidos em hospitais e centros de saúde públicos, de curta duração, as Psicoterapias Breves.
Daí já contarem com critérios psicodiagnósticos bem estabelecidos, orientando a seleção dos pacientes, para os quais cada uma delas apresenta maior eficácia.
Nos países em desenvolvimento, como é o caso de vários países sul-americanos, incluído o Brasil, apesar do interesse crescente pôr técnicas breves, não que sejam mais qualitativas, mas pôr representarem uma economia para o Poder Público e um atendimento quantitativo, ainda prevalece o empirismo com que cada profissional procura corresponder à ampla demanda existente no campo da saúde mental, quando este existe em programas de assistências nas Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais.
Para que se perca a qualidade e a credibilidade dos atendimentos públicos, será necessário sistematizar os procedimentos técnicos, destacando-se opção pôr condutas flexíveis que correspondam às necessidades de cada paciente, bem como a valorização da formação técnica da cada terapeuta na escolha dos critérios psicodiagnósticos e de sua adaptação.
BIBLIOGRAFIA
- FIORINI, Héctor J. Teoria e Técnica de Psicoterapias - São Paulo - Ed. Francisco Alves - 1989.
- LEMGRUBER, Vera - Psicoterapia Breve Integrada - Porto Alegre - Artes Médicas - 1998.
- LEMGRUBER, Vera - Psicoterapia Focal o efeito carambola - Rio de Janeiro Ed. Revinter - sem data.
- SMAL, Leonard - - As Psicoterapias Breves - Rio de Janeiro - IMAGO - 1974.
- Sífneos E. Peter - Psicoterapia Dinâmica Breve - Porto Alegre - Artes Médicas 1989.
-
- RYAD Simonn - Psicologia Clínica Preventiva Novos Fundamentos - São Paulo - EPU - 1986.
